HERPES-ZOSTER - Herpes zoster-Krankheit bzw. Herpes zoster-Krankheiten

HERPES ZOSTER
Herpes zoster-Krankheit, Herpes zoster-Krankheiten

Modifizierter und aktualisierter Beitrag aus dem Buch "Ambulante und stationäre Therapie chronischer Sch merz en", herausgegeben von R. Le eser. Enke Verlag Stuttgart (Nov. 1995, 2. Auflage), ISBN 3-432-9932-1 * (Beurteilung im Deutschen Ärzteblatt, Heft 27, 5.7.1996: Ausgereiftes Handbuch der Schmerztherapie mit einem vorzüglichen pharmakologischen Überblick).

Der Name Zoster kommt aus dem Griechischen und bedeutet "Gürtel" entsprechend der gürtelförmigen Hautausbreitung am Körperstamm. Aus diesem Grund wird die Krankheit auch als Gürtelrose bezeichnet.

Herpes zoster ist eine neurodermale (= Nerven und Haut betreffende) Infektions krankheit. Der Erreger ist der Herpes -Varizellen-Virus. Als Tröpfcheninfektion führt der Erstkontakt vorwiegend bei Kindern zu den bekannten Windpocken, an sich eine harmlose Kinder krankheit. Leider hat das Virus die Eigenschaft, über Jahrzehnte in bestimmten Bereichen des Nerven systems zu überleben, ohne daß Krankheit szeichen vorhanden sind. Kommt es aber zu einer Schwächung des Immunsystems, so wird das Virus reaktiviert und erreicht über sensible Nervenbahnen die Haut und es entsteht der He rpes zos ter.
Der He rpes zos ter befällt überwiegend die Nerven segmente der unteren Brust wir belsäule, seltener den Gesicht s- (Gesichtsrose) bzw. Kopf bereich (Kopfrose) (Zoster ophthalmicus, Zoster oticus).

Die Herpes zoster -Krankheit beginnt mit brennenden, juckenden Sch merzen im Bereich der befallenen Nervensegmente und geht mit Sensibilitätsstörungen (= Störungen der Empfindung) einher. Schon die Berührung der Haut im befallenen Bereich verursacht starke Sch merzen (eine sog. Allodynie). Einige Tage später bilden sich Hauterscheinungen wie rote Flecken, Pusteln und Papeln aus. Diese sog. Effloreszenzen heilen in der Regel nach 2 - 4 Wochen ab und normalerweise verschwinden dann auch die Nervenschmerzen wieder. Diese werden auch als neuropathische Sch merzen (= Nerveneigenschmerzen) bezeichnet.

Behandlung des Herpes zoster (akuter):

Antivirale (= gegen das Virus gerichtete) Therapie: Aciclovir ist Medikament der Wahl. Es wirkt als Guanosinanalogon auf die Replikation (= Neuentstehung der Erbsubstanz) des Virus, verringert die akuten Sch merzen, die Erythembildung (= flächenhafte Hautrötung) und die Neubildung von Läsionen und läßt die Effloreszenzen (= Hauterscheinungen) schneller abheilen. Darüber hinaus können noch folgende Medikamente empfohlen werde: Brivudin, Famciclovir oder Valaciclovir.

Lokale (= örtliche) Therapie mit antiviralen (= gegen Viren gerichtete) Substanzen:
Idoxuridin oder Desoxyuridin in Dimethylsulfoxid (Zostrum®) wird viermal täglich vier Tage lang auf die betroffenen Hautstellen aufgetragen und führt zu einem schnellen Rückgang der Sch merzen (Wassilew 1988).
Alternativ bietet sich Vidarabin Salbe an (zweimal täglich) (Hempel 1993). Antivirale Substanzen beeinflussen Sch merzen ab dem fünften Tag nach Auftreten der Zostereffloreszenzen (= typischer Hautausschlag bei Gürtelrose) nicht mehr. Danach ist der Einsatz antiinflammatorischer (= entzündungshemmender) Pharmaka angezeigt.

Lokale (= örtliche) und systemische (= den Gesamtorganismus betreffende) Therapie mit Steroiden (= Hormon aus der Neben nieren rinde):
Injektionen mit Glukokortikosteroiden wie z.B. 25 mg Prednisolon, z.T. mit Lokalanästhetika, z.B. Bupivacain 0,25 % in die betroffenen Hautareale werden empfohlen (Hempel 1993), wobei sowohl Schmerzreduktion als auch verringertes Auftreten einer pos t zoster ischen Neuralg ie gesehen wurden, allerdings fehlen hierzu kontrollierte Studien.
Das gleiche gilt für epidurale (= rückenmarknahe) Steroidinjektionen oder Injektionen an den Trigeminus durch das Foramen ovale. Systemische Therapie mit Corticosteroiden und ACTH (= Hormon, das im Gehirn gebildet wird) ist umstritten.Wassilew (1988) beobachtete jedoch unter der Gabe von 1 mg Methylprednisolon pro kg Körpergewicht bei rechtzeitigem Therapiebeginn innerhalb von 10 Tagen hervorragende Reduktion bzw. Sistieren (= Wegbleiben) der akuten Sch merzen.Empfohlen werden Kortikosteroiddosen von 40-60 mg pro Tag in der ersten Woche mit Ausschleichen der Dosierung in den nächsten 1-2 Wochen (Zenz 1994).
Es werden Fälle beschrieben, bei denen sich ein generalisierter (= auf den gesamten Körper ausgebreitete) He rpes zos ter entwickelte.
Das Risiko des Auftretens eines disseminierten (= über den Körper verstreuten) He rpes zos ter wird jedoch als relativ gering betrachtet (Loeser 1986).

Therapie mit systemischen Analgetika (= im ganzen Körper wirkenden Schmerzmittel) und Co-Analgetika (= Mittel die Schmerzmittel in ihrer Wirkung unterstützen):
In der Literatur werden verschiedene Pharmaka zur Therapie der akuten Sch merzen bei He rpes zos ter genannt. Dabei muß bedacht werden, daß die Sch merzen bei He rpes zos ter -Patienten unter 50 Jahren ohnehin normalerweise spontan sistieren (= aufhören).
Gegen die Sch merzen bei He rpes zos ter wirken am besten sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei Herpes-zoster hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin.
Interessant sind Untersuchungen über den Einsatz von Levodopa (Kernbaum 1981) und Adenosinmonophosphat (Sklar 1985) bei He rpes zos ter.

Therapie mit lokalen Therapeutika (= Mittel die örtlich aufgetragen werden):
Benedittis (1992) propagiert die lokale Applikation von Acetylsalicylsäure (ASS) in Diäthyläther gelöst.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika):
Hierbei werden in der Literatur Hautinfiltrationen mit Lokalanästhetika, oft mit Glukokortikoiden gemischt, Blockaden des somatischen und vegetativen (= unwillkürlichen) Nervensystemes und auch intravenöse (= in eine Blutader gespritzte) Lokalanästhetikagabe bei entsprechender Lokalisation beschrieben (Zenz 1994). Rechtzeitiger Beginn der Behandlung innerhalb von zwei bis drei Wochen und vor allem auch Sympa thikus- (= Teil des unwillkürlichen Nervensystems) Blockaden führen zu guter Schmerzreduktion und sollen das Auftreten pos t zoster ischer Neuralgien verhindern. Bei Periduralanästhesien (= rücken marknahe Betäubungen) können dem Lokalanästhetikum Corticosteroide zugemischt werden (Hankemeier 1988).

Wenn die Sch merzen die Hauterscheinungen des He rpes zos ter überdauern, meistens nach 4-6 Wochen, dann ist die Krankheit in eine pos tzos terische Neuralg ie übergegangen.
Zehn Prozent aller Patienten mit He rpes zos ter entwickeln eine Neuralg ie (Loeser 1986). Begünstigend für das Auftreten einer Neuralg ie nach He rpes zos ter sind Intensität und Ausmaß der akuten Herpes zoster -Krankheit, Diabetes mellitus (= Zucker krankheit), Lokalisation des He rpes zos ter ((häufiger nach Herpes zoster ophthalmicus (= Gesichtsrose)) und vor allem das Alter der Patienten.
Die Inzidenz (= Anzahl neuer Er krankungsfälle) an Neuralg ie nach He rpes zos ter beträgt 20-60 Prozent bei den über 60jährigen (Struppler 1988).
Der Schmerzcharakter bei der Neuralg ie nach He rpes zos ter wird von den Patienten uneinheitlich beschrieben: anhaltend tief drückend oder brennend, blitzartig einschießend, stechend und brennend. Fast regelmäßig besteht im Schmerzbereich eine Sensibilitätsstörung (= Störung des körperlichen Empfindens), so in Form einer Hyperpathie (= Sensibilitätsstörung als Überempfindlichkeit gegenüber allen örtlichen Reizen) oder auch Hyperalgesie (= herabgesetzte Schmerzschwelle) bis hin zu einer Allodynie (= schon die Berührung der Haut im befallenen Bereich führt zu Sch merzen).

Behandlung der Neuralg ie nach He rpes zos ter:

Beim Entstehungsmechanismus einer Neuralg ie nach He rpes zos ter spielen sowohl zentrale (= im Rücken mark) als auch periphere Nervenläsionen eine Rolle. Dementsprechend werden verschiedene Therapiemaßnahmen, die zentral oder/und peripher angreifen, unterschiedlich erfolgreich sein (Hefer mann und Lees er, 1992).
Die Therapie dieser Neuralg ie ist schwierig und setzt große Erfahrung voraus. Dabei ist häufig eine gezielte "Polypragmasie" (= Durchführung mehrerer Maßnahmen gleichzeitig) erforderlich. Die Patienten betreiben zum Teil einen Schmerzmittelabusus (= Schmerzmittelmißbrauch) oder sind gar bereits abhängig, so daß vorrangig eine Entzugsbehandlung erforderlich ist. Infolge des chronischen Schmerzes entwickeln sich öfters psychische Veränderungen, so daß auch psychotherapeutische Interventionen notwendig werden.

Eine systemische medikamentöse Therapie mit Schmerzmittel nach dem WHO (= Weltgesundheitsorganisation) -Stufenschema sollte bei der Neuralg ie nach He rpes zos ter zumindest ab Stufe 3 (z.B. Gabe von Morphin) erst dann eingesetzt werden, wenn die Therapie mit Psychopharmaka, Antiepileptika (Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin) (= Mittel gegen das Anfallsleiden, u.a. aber auch bei Sch merzen nach Herpes zoster wirksam) und nichtmedikamentösen Verfahren, sowie perkutaner (= durch die Haut hindurch) Medikamentenanwendung ausgeschöpft wurde.
Antidepressiva (z.B. Doxepin, Maprotilin) (= Mittel gegen Depression), evtl. auch in Kombination mit Neuroleptika (z.B. Levomepromazin) (= Mittel zur psychischen Behandlung, u.a. aber auch gegen diese Sch merzen wirksam), verschaffen den Patienten mit Sch merzen nach He rpes zos ter häufig Linderung. Wir bevorzugen Amitriptylin in einer Tagesdosis von bis zu 75 mg, da es in Kombination mit Analgetika, Antiepileptika und oder Neuroleptika stärker wirksam ist.
Gegen die Sch merzen nach He rpes zos ter wirken am besten sog. Antiepileptika (= eigentlich Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei Herpes-zoster -Sch merzen hilfreich). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin.
Zur Wirkstoffeinsparung und damit Reduzierung der Nebenwirkungen kann mit Baclofen (= ein Mittel zur Muskel entspannung) kombiniert werden. Manchmal ist auch die Verordnung von Keltican® (= ein Mittel, das z.T. Nervenschäden reparieren kann) hilfreich.

Zur perkutanen (= durch die Haut hindurch) medikamentösen Schmerztherapie nach He rpes zos ter eignet sich Acetylsalicylsäure (= bekannt als Aspirin®), wobei allerdings durch ASS eine Ablösung der Hornschicht der Haut und bei Lösung in Chloroform dessen Leber- und Nieren giftigkeit zu beachten ist (Zenz 1994).
Capsaicin, Inhaltsstoff des spanischen Pfeffers, als Creme (0,025-0,075%) verabreicht, kann ebenfalls schmerzlindernd wirken. Allerdings tolerieren einige Patienten nicht die mit der Anwendung verbundenen Hautreizungen und vorübergehende Schmerzverstärkung.
Auch eine Iontophorese (= Verabreichung von Wirkstoffen durch die Haut mit Hilfe von Gleichstrom) mit Vincristin, ist zur Schmerztherapie nach He rpes zos ter geeignet, wenn die Herpes zoster-Krankheit nicht länger als 6 Monate zurückliegt (Layman 1986).
Mittlerweile gibt es ein sog. Schmerzpflaster, das mit einem Lokalanästhetikum getränkt ist. Das postkartengroße, selbstklebende Hydrogelpflaster (Versatis®) enthält Lidocain und wird auf die sch merzende Stelle geklebt. Bis zu drei Pflaster dürfen gleichzeitig appliziert werden, auch das Zuschneiden auf eine passende Größe ist möglich. In den USA ist das Pflaster bereits seit 1999 auf dem Markt, nach europäischen Zulassungsstudien nun auch in Deutschland, und zwar mit der Indikation neuropathischer Sch merz nach Herpes zoster.

In der medizinischen Literatur wird die Ansicht vertreten, daß die Erfolgsrate der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) bei der Neuralg ie nach He rpes zos ter abhängig von dem Zeitpunkt des Beginnes der Schmerztherapie nach Ausbruch der Herpes zoster-Krankheit sei. Nach sechs Wochen (Hempel 1993) beziehungsweise 3 Monate (Zenz 1994) seien die Sch merz en nach He rpes zos ter in den meisten Fällen durch Nervenblockade n (= Nervenbetäubungen) nicht mehr günstig zu beeinflussen. Auch Loeser (1986) räumt der therapeutischen Lokalanästhesie bei Patienten mit älterer Neuralg ie nach He rpes zos ter kaum noch Nutzen ein.
Dem widersprechen aber zum Teil die Erfahrungen anderer Autoren. Auch Hefer mann und L ees er (1992) berichten über gute Erfolge mit Ner venblockaden, sofern diese konsequent durchgeführt werden. Folgendes Vorgehen hat sich bewährt: Nach einer positiven, schmerzlindernden Testblockade wird eine Serie von Ner venblockaden mit einem lang wirksamen örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain in einer Konzentration von 0,25%) durchgeführt, wobei anzustreben ist, die Folgeblockade immer dann anzusetzen, wenn die vorhergegangene eben abgeklungen ist. Dazu bieten sich kontinuierliche Verfahren mittels Kathetertechnik (= Einpflanzung eines dünnen Kunststoffschlauch dicht an den betroffenen Nerv) an.

Im Trigeminusbereich (Gesichtsrose, z.T. Kopfrose) wird der betroffene Ast (hpts. Stirn) am zugehörigen Austrittspunkt und die dominante Schmerzregion mit einigen Millilitern Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) betäubt.
In den mittleren und unteren Halssegmenten kann der Plexus brachialis (= Arm nervengeflecht) entweder wiederholt mit Spritzen, oder besser mit der kontinuierlichen Technik (= Einpflanzung eines dünnen Kunststoffschlauch dicht an das Nervengeflecht) betäubt werden. Die sog. retrograd hohe Variante erlaubt eine Blockadeausbreitung bis hoch zu den Spinalwurzeln (= aus dem Rücken mark stammende Nerven wurzel an der Wirbelsäule). Der interskalenäre Zugang (= im seitlichen, unteren Halsbereich) ist mit einem etwas größeren methodischen Risiko behaftet.
Bei Sch merzen nach Herpes zoster im Bereich der Brustwirbelsäule sind Interkostalblockaden (= Betäubungen der Zwischen rippen nerven) angebracht,
unterhalb von Th 12 bieten sich Periduralblockaden (= Betäubungen nahe am Rückenmark) mit Bupivacain (z.B. 0,125%) an.
Sind die Ner ven ischiadicus und / oder femoralis betroffen, können diese wiederholt mit Spritzen oder auch kontinuierlich mit Katheter blockiert werden (He fer mann und Lees e r 1992).

Viele Autoren betonen bei der Neuralg ie nach He rpes zos ter die Effektivität von Blockaden des Sympathikus (= sog. autonomes, selbständiges Nervensystem) (z.B. Auberger 1990, Hempel 1993).

Im Gesichts- und Armbereich erfolgen dazu Stellatumblockade n (= Blockaden des Ganglion stellatum, eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich). Hempel differenziert weiter und empfiehlt für die Trigeminusäste 1 und 2 (= Sti rn, Wange) Blockaden des Ganglion cervicale superior (= eine weitere vegetative Schaltstelle im oberen Halsbereich) und weiter unten (3. Trigeminusast bis TH 4) Stella tumblockaden, wozu auch verdünnte Opioidlösungen (= morphinähnliche Lösungen) verwendet werden können, allerdings ist dabei der erwünschte, gefäßerweiternde Effekt nicht ausgeprägt.
Im Brust - und Lende nwir belsäulenbereich bieten sich Periduralblockaden (= rückenmarknahe Blockaden) und
im Kreuzbein bereich Sakralanästhesien (= ebenfalls eine rückenmarknahe Blockade, in Höhe des Kreuzbein es) an.

Topische (= eine örtliche, oberflächlich wirkende) Lokalanästhesie der betroffenen Hautareale, zum Beispiel mit Lidocain-Spray oder Lidocain-Prilocain Creme (EMLA®), wird bei Sch merzen nach He rpes zos ter von verschiedenen Autoren eingesetzt (Milligan 1989). Bei abnehmender Wirkung im Behandlungsverlauf ist an eine Tachyphylaxie (= Wirkungsabschwächung bei wiederholter Anwendung) zu denken. Zudem können bei lokaler Anwendung zusammen mit Ner venblockaden toxische (= giftige) Lokalanästhetikakonzentrationen erreicht werden.

Weitere Therapiemaßnahmen bei Schmer zen nach Herpes zoster

Neurolytische (= nervenzerstörende) Verfahren wie zum Beispiel epidurale (= rückenmarknahe) Einspritzung von Phenol (Neuendorf 1986) sollten bei der He rpes zos ter -Neuralg ie die Ausnahme bleiben.
Von chirurgischen oder chemisch destruktiven (= zerstörenden) Eingriffen ist bei Sch merzen nach He rpes zos ter abzuraten, da diese kaum zum Erfolg führen (Kossmann 1986), beziehungsweise unbefriedigende Langzeitergebnisse bei hoher Komplikationsrate aufweisen (Hankemeier 1988).
Bei den neurochirurgischen Verfahren sind periphere Neurektomien (= operative Teilentfernung eines Nerven) und dorsale Rhizotomien (= chemische Unterbrechung der hinteren Wurzel des Rückenmarks) von geringem Nutzen. Am effektivsten soll eine DREZ-Läsion (Laesion der dorsal-root-entry-zone) (= elektrische "Verkochung"/Zerstörung der hinteren Schmerzeintrittszone am Rückenmark) sein (Zenz 1994). Ansonsten können bei Neuralg ie nach He rpes zos ter eher elektrische Stimulationsverfahren am Rückenmark wie SCS (spinal cord stimulation) gewählt werden.
Die Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) mit Klebeelektroden sollte bei der Neuralg ie nach Herpes zoster eigentlich immer versucht werden, teilweise läßt sich damit eine zufriedenstellende Schmerzlinderung erreichen.
Akupunktur wird in der Literatur sehr unterschiedlich beurteilt. Nach Zenz (1994) hat diese Therapie bei Sch merzen nach He rpes zos ter keine bessere Wirkung als Placebo (= Wirkstoff-freies Scheinmedikament).

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